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江苏东台探索信息化创新破解医保基金监管难题

发布日期:2019-11-22 15:15 浏览次数:

在医保卡的使用过程中,骗取社保基金的违规行为,如医保卡购买非药品、冒用他人社保卡套现或套取药品、定点零售药店聚敛盗刷社保卡、一药多卖等,屡禁不绝,因问题发生地点分散、行为隐蔽,难于被及时监管治理。现在,得益于医疗保险智能监管平台的上线使用,这一难题,在江苏东台市正被逐步破解。

2019年,东台市大力开展“打击欺诈骗保专项行动”,医保智能监管成效明显,定点零售药店的“八个下降”让人欣喜,药品销售核查异常率从刚上线时的21.84%下降至4.82%;截止到今年第三季度,重复鉴证数量环比下降55.87%,一致性错误数量环比下降4.87%,校验错误数量环比下降34.78%,过期药品数量环比下降49.57%;在新增38家定点药店的情况下,药店刷卡总金额比去年同期下降4.16%;每个药店平均结算额较去年同期下降21.02%;定点零售药店医保刷卡总人次同比下降1.23%。这表明违规行为在减少,极大程度地维护了医保基金安全,治理体系化和现代化能力大大提升。

据东台市医保局平台负责人介绍,该平台由进销存管理、药品追溯平台、深眸摄像监控和监管指挥中心四个分系统组成。在监管指挥中心办公室内,最引人注目的就是几乎占满整面墙的智慧大屏。智慧大屏上,本市地图上已纳入监管平台的186家定点零售药店清晰地显示在内,地图周边的各类数据图表是医保药品的销售情况和药店各种异常行为数据的实时分析结果。

平台监测到药店的销售异常行为时,直接锁定异常单据,调取视频监控,同时关联出该药店的进销存全量数据,提取异常进销存数据,直接在智慧大屏中呈现。监管人员通过监控视频,可以直观地看到药店情况,并通过电话与药店销售人员核实问题。

自平台应用以来,东台市医保局工作人员普遍感受到监管工作变得便捷、高效了。以前抽查药店“跑断腿”,现在足不出户、有的放矢、直接快速执法;以前各家药店各类销售异常行为数据分析困难,现在数据记录精确到每盒药品的入库、销售,一药多卖、易货销售等系统记录一目了然;以前聚敛盗刷医保卡无法查证,现在每一笔医保支付结算人卡相符比对。

而东台市部分药店也尝到了违规的苦果,一直抱有的逃避监管处罚的侥幸心理被打破。有一家药店在尝试伪造销售记录过程中被抓现行,监管人员通过该药品的进销存库存记录、药品码记录的每一笔销售,让药店负责人无可辩驳,只能乖乖接受处罚。

截至目前,经过线上线下联网,东台市医保局共查处109家定点零售药店违规违约金12.86万元,暂停12家定点零售药店的联网结算,终止1家定点零售药店服务协议。

下一步,东台市医保局将根据《处方管理办法》进一步加强处方药的限量管理,同时加大单方草药的管理力度,把医保政策的管理延伸到定点零售药店的每个角落,净化医保领域环境,提升定点零售药店医保管理的自律性。


图为东台市医疗保险智能监管平台的智慧大屏


信息来源:新华网
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