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徐州市医疗保障局打击欺诈骗保典型案例通报

发布日期:2019-12-31 17:31 浏览次数:

案例1:睢宁县某某医院超范围手术、分解住院、过度医疗、违反物价收费规定等骗取医保基金案 

经省2019年8月飞行检查,该院存在超范围手术、分解住院、过度医疗、违反物价收费规定的违规行为,同时该院因之前的违规行为已经被扣除年度考核分32分。

睢宁县医保局依据:2018年《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(一级医院)第六十三条、2019年《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(一级医院)第五十一条、第五十三条、第五十六条等规定作如下处理:

1、暂停医保服务协议3个月;

2、追回违规费用136955.5元;

3、上缴违约金230608元;

4、扣除年度考核17分。

案例2:徐州市泉山区某社区卫生服务中心弄虚作假、串换诊疗项目等方式骗取医保基金案 

经查,徐州市泉山区某社区卫生服务中心存在违反医保三个目录收费标准有关规定、冒名就诊、弄虚作假、串换诊疗项目的行为。

市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(一级)第四十八条、第五十条第三项、第五十二条第一项、第五十三条第二项、第五十六条第三项之规定,现对该单位作出如下处理: 

1、扣除2019年年度考核分16分;

2、违约费用82080元不予支付,已支付的在下期支付款中扣除;

3、另扣除结算费用177800元; 

4、自发文之日起解除城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险协议,并公示。

案例3:关于徐某某和郑某某骗取医保基金情况

2018年9月13日,郑某某驾驶客货两用车与徐某某驾驶的三轮车相撞,导致徐某某受伤,事故发生后双方均未报警,而是一同将徐某某送至沛县某卫生院进行救治。双方达成协议,同意隐瞒受伤原因并使用居民医保报销医疗费。

沛县医保局通过调查取证、行政约谈、集体讨论,认定徐某某、郑某某该行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项的规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。根据《社会保险法》第八十八条、《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法(徐州市人民政府令第122号)》第八条规定,确定追回徐某某骗取的医保基金15374.52元,医疗救助金3842.33元。资金已追回到账。

徐某某和郑某某骗取医保基金的行为涉嫌构成犯罪,根据《中华人民共和国刑法》第一百九十八条和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定,已于2019年6月5将该案移送公安机关查处,目前该案已进入检察院公诉阶段。

案例4:丰县某医院通过诱导并提供过度医疗服务等行为骗取医保基金  

2019年9月17日,在对丰县某医院的专项检查中发现,该医院存在以下违反医保协议行为:药品进销存不符;高某某等5位医保病人非适应症用药(诊治),医院诱导并提供过度医疗服务。

丰县医保局根据2019年度《丰县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(二、三级)第五十三条第(四)项、第五十四条第(一)项、第(五)项之规定,作如下处理:

1、扣除违规费用:4151.81元;

2、责令缴纳违约金:30759.05元;

3、扣除2019年度考核分:3分。  

案例5:徐州市某康复医院存在通过有奖销售、礼品销售等方式进行医疗消费的促销活动的违规行为

经查,2018年1月至2019年4月期间,徐州市某康复医院存在采用有奖销售、礼品销售等方式进行医疗消费的促销活动的违规行为,同时该医院存在留置社会保障卡的其他违规行为。

铜山区医保部门依据《铜山区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(二级、三级医院)第五十二条、第五十三条之规定做出如下处理:

1、暂停该院医保服务协议三个月;

2、扣除违规费用83062.56元,并处违约金80000元;

3、扣除年度考核分值 5 分。  

案例6:关于刘某某借用他人医保卡骗取医保基金的情况 

2019年6月8日,邳州市居民刘某某因患急性支气管炎,到邳州市某社区卫生服务中心住院治疗,6月14日出院,住院期间一直自费,出院时借用参保居民王某某社保卡,以王某某名义办理出院手续,住院总费用3714.19元,骗取医疗保障基金支出2971元。

邳州市医疗保障局根据《社会保险法》、《邳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》(一级医院)等相关规定,作如下处理:

1、对被刘某某骗取的2971元医保基金予以追回,对刘某某处以罚款8913元;

2、对定点医疗机构邳州市某社区卫生服务中心予以处罚5万元;

3、暂停该社区卫生服务中心刘某某医保医师资格;

4、将出借社保卡人员王某某纳入医保黑名单。

案例7、徐州市沛县林某某及其家人涉嫌隐瞒外伤原因骗取医保基金 

2019年12月9日,徐州市沛县医疗保障局接到市民匿名举报。举报林某某在山东巨野县XX工地干活从架板上摔下致伤在徐州XX医院就诊,故意隐瞒受伤原因报销医疗费用。

沛县医保局根据举报人提供的线索及时展开调查。经查,林某某10月21日晚上,在山东巨野县XX医院以双胫腓骨远端粉碎性骨折就诊做了双跟骨骨牵引手术,10月22日凌晨到达徐州XX医院住院做进一步治疗。外伤调查表描述为2019年10月22日在家(沛县城南某村)中从梯子上掉下摔伤,其受伤时间、地点、原因存有很大疑点,林某某及其家人不配合工作人员调查并否认在工地受伤。

通过行政处罚案件集体讨论确定,林某某及其家人故意隐瞒受伤真相,骗取医保基金的行为涉嫌构成诈骗罪。依据《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法(徐州市人民政府令 第122号)》第八条规定、《中华人民共和国刑法》第一百九十八条和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定,已于2019年12月23日将该案移送公安机关进一步查处。

案例8、徐州市邳州某口腔医院小病大治空床住院案 

2019年6月,徐州市邳州医保局在例行稽核中发现,邳州某口腔医院空床住院、小病大治情况较为普遍,随即下达了责令限期整改通知书,并将该院列入稽核重点,加大稽核频次和力度。在先后多次约谈、责令整改后,邳州某口腔医院整改不彻底。

2019年10月,邳州医保局根据《邳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,对该院处理如下:

1、涉及的违规金额49234.5元基金不予支付。

2、扣除违约结算费用147703.5元。

3、对主要负责人约谈,并把该院列入重点严管对象。 

案例9、徐州市睢宁县某某镇卫生院某某村卫生室空刷他人社保卡

根据群众举报,2018年12月28日徐州市睢宁县医保中心稽核人员通过对某某镇卫生院某某卫生室进行实地调查走访、笔录询问中发现,该卫生室留存周某某等6人社保卡,在周某某等6人在未就诊的情况下,虚构就诊信息骗取医保基金,经查涉嫌骗取医保基金1356.43元。

睢宁县医疗保险基金管理中心依据《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(一级医院)第五十条之规定对某某卫生院某某卫生室做出如下处理:

1、追回医保基金1356.43元,上缴违约金10万元。

2、约谈该医院主要负责人和分管负责人。

3、给予该卫生室室长调离岗位处理。

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