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徐州市医疗保障局 徐州市财政局关于印发《徐州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知

发布日期:2019-04-04 10:38 浏览次数:

徐州市医疗保障局 徐州市财政局

关于印发《徐州市欺诈骗取医疗保障基金

行为举报奖励实施细则》的通知

 

各县(市)、贾汪区、铜山区医疗保障局,财政局:

为切实保障医疗保障基金安全,加大对欺诈骗保行为的打击力度,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,徐州市医疗保障局、徐州市财政局根据江苏省医疗保障局 江苏省财政厅转发国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(苏医保发﹝2019﹞5号)要求,制定了《徐州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

徐州市医疗保障局

徐州市财政局

2019年3月 26 日

  

徐州市欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励实施细则

 

第一条 为切实保障医疗保障基金安全,加大对欺诈骗保行为的打击力度鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,根据《中华人民共和国社会保险法》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》、《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》等相关法律法规的规定,制定本实施细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,非定点单位及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本实施细则。

鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本实施细则。

本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、大病保险等补充医疗保 险以及基本照护保险、1-6级残疾军人医疗统筹、离休人员医疗统筹等专项基金。

第三条 统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗保行为的举报奖励工作,成立由医保牵头、财政、纪检等部门参加的打击欺诈骗保举报奖励办公室,具体负责举报奖励条件、奖励工作程序、资金落实、奖励案例评估审批等工作。统筹地区医疗保障经办机构具体承办奖励资金预算、举报调查处理、奖励标准审定、奖励决定告知和奖励发放等工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报,由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的,相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第四条 统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金,纳入同级政府预算,专款专用。

医疗保障部门应当会同财政部门建立健全举报奖励金的审批、发放、领取等管理制度。举报奖励金应当遵守国家财经法规、财务会计制度和财经纪律,并接受财政、审计等部门的监督和检查。

第五条 举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

  (一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

  (二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

  (三)举报人选择愿意得到举报奖励。

第六条 举报奖励的实施应该遵循以下原则:

(一)两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,奖励第一时间举报人。

(二)联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

(三)对同一举报人的同一举报事项,不重复奖励;对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项,相同内容部分不重复奖励。

(四)最终认定的欺诈骗保事实与举报事项不一致的,不予以奖励;最终认定的欺诈骗保事实与举报事项部分一致的,只计算相一致部分的奖励金额;除举报事项外,还认定其他欺诈骗保事实的,其他欺诈骗保事实部分不计算奖励金额。

(五)被举报的欺诈骗保事实行为涉嫌构成刑事犯罪的,依法移送司法机关且追究刑事责任后,应对查证部分给予奖励。

第七条 本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

  (一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

  1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

  2. 为参保人员提供虚假发票的;

  3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

  4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

  5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  6. 挂名住院的;

  7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

  8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

  (二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

  1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

  2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

  3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

  5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

  (三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

  1. 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

  2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

  3. 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

  4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

  (四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

  1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

  2. 违反规定支付医疗保障费用的;

  3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)涉及非定点单位工作人员的欺诈骗保行为

1.收取参保人员医疗保障凭证到定点单位刷卡结付相关费用的;

2.私自联网并申报结算有关医疗保障费用的;

3.冒充定点单位为参保人员提供医疗保障刷卡服务的;

4.涉及非定点单位工作人员的其他欺诈骗保行为。

第八条 举报人可通过医疗保障部门开通的举报电话以及任何一种有效举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。

  举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报,也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。

  第九条 举报人可实名举报,也可匿名举报。

  本实施细则所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

  匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

  第十条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

  对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

第十一条 对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

  第十二条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

举报奖励金额根据举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额按一定比例计算奖励额度最高不超过10万元。具体奖励标准如下:

(一)对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的,按照查实金额的5%给予奖励。

(二)对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的,按照查实金额的4%给予奖励。

(三)对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的,按照查实金额的3%给予奖励。

各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。

举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及工作人员,并提供可靠线索的提高奖励比例1%。

举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容经查证属实的,给予200元的奖励。

第十三条 举报案件办结后,举报奖励承办机构应当及时对举报档次、奖励标准等予以审定,并将奖励决定书送达举报人。

第十四条  举报人应当在奖励决定书发出之日起六个月内,由本人凭奖励决定书、有效身份证明、银行卡领取奖励。超过六个月未领取的,视为自动放弃。

实名举报人委托他人代领举报奖励的,受托人需同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证原件(核查)、复印件1份(留存),受托人银行卡原件(核查)、复印件1份(留存)。
   
第十五条  匿名举报人有举报奖励诉求的,应当现场提供能够辨别其举报身份的信息和有效联系方式,并提供相关有效身份证明、银行卡原件(核查)、复印件1份(留存)。

第十六条 经审查符合奖励资金发放要求的,举报奖励承办机构应当制作《徐州市医疗保障举报奖励资金发放审批表》,报本级医疗保障部门履行审批和发放手续。奖励资金的支付原则上通过网上银行支付。

第十七条 各级医疗保障部门、经办机构应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。

第十八条  严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

第十九条  本实施细则由徐州市医疗保障局会同徐州市财政局负责解释。

第二十条 实施细则自印发之日起施行。

 

附件:

徐州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励资金发放表.docx

徐州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励决定书.docx

 

 

 

 

 


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