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关于印发《苏州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知

发布日期:2019-04-04 10:42 浏览次数:


苏医保办〔2019〕18号

关于印发《苏州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知

各市、区医疗保障局、财政局,苏州工业园区劳动和社会保障局,苏州市社会保险基金管理中心,各有关单位:

现将《苏州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》印发给你们,请认真贯彻实施。

苏州市医疗保障局                苏州市财政局

                                  2019年3月27日

(此件公开发布)

       苏州市欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励实施细则

第一条  为贯彻落实《江苏省医疗保障局 江苏省财政厅转发国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》(苏医保发〔2019〕5号),做好举报奖励工作,根据本市实际,制定本细则。

第二条  苏州大市范围内各级医疗保障行政部门开展欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励工作,适用本细则。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用举报奖励办法。受上述部门和机构委托,从事医疗保障经办服务、稽核管理、法律顾问等工作的公民、法人或其他社会组织,举报与其受委托职能相关的医疗保障基金欺诈骗取行为,不适用举报奖励办法。

本细则所称的医疗保障基金,是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第三条   统筹地区医疗保障行政部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作,医疗保障行政部门内设的基金监督机构负责举报奖励的具体工作。

相城区、吴中区等未设置医疗保障行政部门的统筹地区,其举报奖励工作由苏州市医疗保障行政部门负责。

第四条   各级医疗保障行政部门设立欺诈骗取医疗保障基金举报奖励资金,纳入同级政府预算,实行专款专用。举报奖励资金的使用和管理,接受同级财政、审计、纪检部门的监督。

未设置医疗保障行政部门的统筹地区,举报奖励资金年终按财政体制结算。

对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额,按以下三档比例给予奖励,奖励额度最高不超过10万元。

第一档,对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的,按照查实金额的5%给予奖励。

第二档,对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的,按照查实金额的4%给予奖励。

第三档,对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的,按照查实金额的3%给予奖励。

各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。

举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容经查证属实的,给予200元的奖励。

第五条   各级医疗保障行政部门应当向社会公布举报电话,同时扩充部门网站、电子邮件、传真、信件等多种渠道,接受公众举报。

第六条   医疗保障行政部门应当在接到举报后15个工作日内提出是否受理的意见,报单位负责人批准后通知举报人。

社会保险经办机构接到欺诈骗取医疗保障基金举报的,应当在5个工作日内移交本统筹地区医疗保障行政部门,并配合医疗保障行政部门调查处理。

第七条   经批准受理的案件,医疗保障行政部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕,填写《苏州市欺诈骗取医疗保障基金举报奖励审批表》,提出奖励事项、奖励金额,报单位负责人批准后,通知举报人领取奖金。情况复杂的,经单位负责人批准后,可延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

在前述期限内,举报事项尚未查处结案,但可以确定举报查实金额的,按照查实的金额标准予以奖励。尚未结案,不能确定查实金额的,应当先就已经查实的部分予以奖励,待案件结案后按照确定的查实金额标准追加奖励,并在审批备注中说明。

第八条   医疗保障行政部门通知举报人领取奖金,可以通过书面或举报人提供的其他方式。举报人应当在收到通知之日起3个月内持有效证件和奖励通知到医疗保障行政部门指定的地点领取举报奖金,逾期未领取的,视为放弃,不再发放。

支付举报奖金前,基金监督机构应当严格审核,确认举报人的身份。支付举报奖金原则上通过银行转账方式支付。

第九条  苏州市人力资源和社会保障局制定的《苏州市社会保险基金监督举报奖励暂行办法》(苏人保〔2017〕14号)涉及医疗保障基金举报奖励有关规定,与本细则不一致的,按本细则执行。

第十条  本细则由苏州市医疗保障局负责解释,自印发之日起实施。

附件:

苏州市医疗保障基金举报奖励通知书.docx

苏州市医疗保障基金举报奖励审批表.docx

苏州市医疗保障基金公众监督方式.docx

苏医保发〔2019〕5号_0049.pdf

苏州市医疗保障局办公室                      2019年3月28日印发                

抄送:省医疗保障局,省财政厅

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