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镇江市医疗保障局通报8起欺诈骗取医保基金典型案例

发布日期:2020-01-03 17:39 浏览次数:

今年以来为进一步加强全市医保基金监管工作,坚决打击欺诈骗保行为,镇江市医疗保障局联合卫健、公安、市场监督、药监等部门开展系列医保基金监管专项检查。通过省级飞检、辖市交叉检查、各市自行检查等系列整治行动,依法依规依协议查处了一批违规使用医保基金案件,维护了医保基金安全。为鼓励群众举报,达到宣传法规、震慑犯罪的目的,现将8起典型案例通报如下:

一、刘某某等人收集他人医保卡虚构病情开药倒卖骗取医保基金案

经查,刘某某及其子刘某自2016年以来,通过收购我市参保人员陈某、吴某、刘某某等人虚构病情开取的药品进行倒卖套现,累计骗取医保基金120余万元。

9名涉案犯罪嫌疑人员经镇江市中级人民法院2019年二审宣判:刘某某犯诈骗罪、犯非法经营罪,合计执行有期徒刑九年六个月,并处罚金十四万元;刘某犯非法经营罪,判处有期徒刑五年三个月,并处罚金五万元;陈某犯诈骗罪,判处有期徒刑三年,缓刑四年,并处罚金四万元;吴某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年,缓刑一年,并处罚金五千元;刘某某犯诈骗罪,判处有期徒刑二年,缓刑二年,并处罚金二万八千元;张某某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年二个月,缓刑一年二个月,并处罚金一万四千元;周某某犯诈骗罪,判处有期徒刑八个月,缓刑一年,并处罚金五千元;金某某犯诈骗罪,行政拘留十日;金某某犯诈骗罪,行政拘留十日。

二、孙某某冒用他人医保卡骗取医保基金案

经查,2019年7月至2019年8月,患者孙某某冒用我市参保人员朱某某的医保卡在镇江市第一人民医院新区分院住院就诊。通过调查,该起冒名住院事实存在、证据确凿,相关医生吴某某、吴某未能对住院患者进行身份核实确认,从而造成医保基金损失。

医保部门依据《关于完善社会医疗保险定点医疗机构服务管理制度的意见》(镇人社发【2017】182号)、《关于完善医疗保险服务医师管理制度的意见》(镇人社发【2017】184号)和《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等规定 ,追回相关违规医保支付费用5025.66元,并处以2倍违约金10051.32元,合计15076.98元;分别扣除相关医生吴某某、吴某当年医保服务医师积分6分;责令涉案定点医疗机构对照相关医保法律法规开展自查整改并落实到位;依据《镇江市社会医疗保险卡管理办法》(镇医改办【2008】)9号)第六章第二十二条之规定,暂停参保人员朱某某、孙某某医疗保险待遇8个月。

三、丹阳市王某等人收购、持有他人医保卡刷卡购药倒卖套现案

经查,根据丹阳市医疗机构医务人员举报,有王某等多人从2018年6月至2019年间,在镇江、丹阳两地收集参保职工医疗保障卡,持卡分别在两地定点医药机构门诊频繁配药倒卖套现,骗取医保基金90余万元。

丹阳市医保局对照两法衔接工作流程,及时将该案件移送至当地公安部门侦办,2019年6月6日,丹阳市公安机关对该案件进行立案侦查。目前已采取刑事强制措施23人,相关案件正在进一步审理取证之中。

四、丹阳市魏某某冒用他人医保卡骗取医保基金案

经查,2014至2016年间,丹阳市参保人员魏某某冒用他人医疗保障卡,先后多次持卡在丹阳市定点医疗机构配制中草药和进行相关医疗检查,累计骗取医保基金29485元。

案发后,魏某某主动将骗取医保金额退还给丹阳市医保中心。丹阳市人民法院于2019年7月13日依法判决魏某某犯诈骗罪,判处有期徒刑九个月,缓刑一年,并处罚金5000元。

五、扬中市健程药店违规留存医保卡空刷骗取医保基金案

经查,扬中市健程药店营业员违规收集留存参保人员医保卡,并持参保人常某某、陆某某医保卡于2019年5月16日刷卡结算,医保基金支出分别为81.4元、89元。

上述行为违反相关医保定点零售药店服务管理协议,依据该协议第二十六条之约定,参保人员常某某与陆某某前90天医保费用不予支付,同时处以3倍违约金扣缴,合计追回5132.4元;对健程药店处以两倍扣减该药店下年度总量指标的处罚。

六、扬中市鸣翠中西医结合门诊部虚记诊疗费用空刷骗取医保基金案

经查,2019年11月,扬中市定点医疗机构鸣翠中西医结合门诊部上传7人次医保病人B超检查收费,经现场稽查仅1人存有检查报告,其余均未能提供相关记录,合计骗取医保基金支付1035元。

根据相关医保定点医疗机构服务管理协议,追回医保基金支出并收取3倍违约金,合计4140元。

七、句容市参保人员经某才购买伪造假发票骗取医保基金案

经查,句容市参保人员经某某利用其父亲二等乙级伤残军人的医保参保身份,通过购买使用虚假的南京市中大医院收费票据、住院患者出院清单、出院记录等材料,以其父亲的名义到句容市医疗保险基金管理中心报销,先后诈骗6起(其中1起未遂),共计骗得人民币259451.69元,诈骗未遂人民币71538.23元。

案发后,经某某主动自首投案。句容市人民法院依法判决经某某犯诈骗罪,判处有期徒刑五年六个月,并处罚金人民币三万元,同时追缴诈骗违法所得259451.69元。

八、句容市参保人员蒋某出借医保卡供他人使用骗取医保基金案

经查,句容市参保人员蒋某,利用其二等乙级伤残军人医疗费用统筹待遇身份之便,频繁在句容市各定点医药机构门诊刷卡就诊及开具药品。案发后,据其交代,主要是为身边亲朋好友提供了冒刷医保卡的便利,因涉及金额较大,2019年5月,句容市医保中心已向句容市公安机关报案,等待进一步处理。同时,句容市医保局对蒋某做出暂停医保卡结算三个月的处理决定。

医保部门提醒广大市民,要遵守医保规范,正确使用医保卡,定点医药机构及医保服务人员要诚信经营,坚守职业道德。莫要受利益驱使,贪图一时之利而被利用,沦为医保骗保的共犯、帮凶,更不应心存侥幸心理,以身试法,触犯法律,镇江市医保监管部门将进一步加大对医保基金的监管力度,严厉打击欺诈骗取医保基金行为,对发现的违法违规违约行为严肃处理,并及时予以通报!

医保部门欢迎社会各界积极举报医保骗保违规违法行为,共同维护医保基金安全。任何组织和个人如果发现参保人员及定点医药机构存在违法违规行为,均可拨打投诉举报电话:


相关法律链接

《社会保险法》规定:以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金,将由行政主管部门依法给予行政处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

《刑法》第二百六十六条规定:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

《刑法修正案(九)》第二百八十条:在依照国家规定应当提供身份证明的活动中,使用伪造、变造的或者盗用他人的居民身份证、护照、社会保障卡、驾驶证等依法可以用于证明身份的证件,情节严重的,处拘役或者管制,并处或者单处罚金。有前款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。

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