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2019年度常州欺诈骗保案例集中通报

发布日期:2020-01-03 17:43 浏览次数:

 为切实保障人民群众的医保利益,2019年以来我市医保系统把维护医保基金安全作为首要政治任务,深入开展打击欺诈骗保专项行动,始终保持打击欺诈骗保高压态势,采取多种形式查处打击欺诈骗保行为,对查实的违规违约行为人依法依规严肃处理。

截止目前,我市共现场检查定点医药机构2540家,对我市所有定点医药机构现场检查覆盖率达100%,累计处理定点医药机构1200余家,暂停医保服务27家,解除医保服务协议2家,共追回各类违规费用并处以违约金近1100余万元。

为增强教育警示作用,现将查处的部分典型案例通报如下:

一、个人冒用亲友医保卡就医骗取医保待遇。

经查,今年4月份,金坛区居民医保参保人员张某因外伤住院。为享受更高的医保待遇,住院登记时冒用其姨父陈某的医保卡(陈某系金坛区职工医保参保人员)。入院四天,主要进行术前检查,涉及费用约2000元。对此,医保部门对张某本次的住院费用不予报销,并暂停张某和陈某两人享受医保待遇六个月。

二、江苏省仁爱医药连锁有限公司前黄大药房为非定点药店代刷卡骗取医保基金。

经查,江苏仁爱医药连锁有限公司常州前黄大药房在5-6月份期间,为本连锁公司下属其他非医保定点零售药店代刷医保卡,骗取医保基金支出,涉及刷卡金额11245.2元。对此,医保部门作出以下处理:(一)拒付该机构医保费用11245.2元,并处以违约金56226元;(二)与该机构解除医保服务协议;(三)自处理之日起3年内不接受该机构的医保定点资格申请;(四)自处理之日起2年内不接受该机构负责人的其他医药机构提出的医保定点资格申请。

三、常州市爱心大药房有限公司夏雷店违规出借刷卡机具骗取医保基金。

经查,常州市爱心大药房有限公司夏雷店在搬迁并更名后,在原地址上又迁入一家非医保定点零售药店,并将医保刷卡机具一直放在该非医保药店进行使用,骗取医保基金支出,涉及刷卡金额49060.61元。对此,医保部门作出以下处理:(一)拒付该机构医保费用49060.61元,并处以违约金1.5万元;(二)与该机构解除医保服务协议;(三)自处理之日起两年内不接受该机构及其法人、负责人的其他医药机构提出的医保定点资格申请。

四、常州金林骨科医院采用分解住院、冒名住院等手段骗取医保基金。

经查,常州金林骨科医院存在同一病人相同病种分解住院、冒名住院的医保违规行为,涉及医保基金支出43641.86元。对此,医保部门作出以下处理:(一)拒付该机构医保费用43641.86元,并处以违约金26865.38元;(二)暂停与该机构的医保服务协议3个月。

五、常州武进福康医院采用分解住院、空挂床等手段骗取医保基金。

经查,常州武进福康医院有限公司存在分解住院、挂床住院等违规行为,并且内部管理混乱,物理治疗未遵守医保规定,按部位收费,收费不规范。对此,医保部门作出以下处理:(一)拒付该机构医保费用10255.37元,并处以违约金42964.47元;(二)暂停该机构的医保服务协议6个月。

六、牛塘镇丫河村卫生室违规刷卡骗取医保基金。

经查,牛塘镇丫河村卫生室存在违规刷卡骗取医保统筹基金支出的行为,药品进销存管理混乱。对此,医保部门拒付该机构医保费用33317.32元,并暂停该机构医保服务协议3个月。

七、常州丽华医院有限公司滥收病人骗取医保基金。

经查,常州丽华医院有限公司对病人入院指征掌握不严,将低住院指征的病人收住院,并过多采用检查治疗手段,骗取医保基金支出。对此,医保部门拒付该机构医保费用14275.89元,并限令整改。

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